本

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况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

政治面貌

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二级学院

专业班级

曾获何种奖励

本学年曾获得何种资助

家庭

经济

情况

家庭户口

A、城镇      B、农村

家庭人口总数

家庭年收入

收入来源

家庭住址

申请理由：

申请人签名：

辅导员意见：

二级学院党总支书记意见（困难程度：困难、比较困难、

特别困难）：

   （公 章）

     年    月    日

学生处意见：

    （公 章）

                          年    月    日

基金管委会意见：

    （公 章）

      年   月    日